Ikke-kirurgisk behandling versus omvendt total skulderprotese hos patienter i alderen 65-85 år – et prospektivt, enkeltblindet, randomiseret, kontrolleret, multicenter og multinationalt forsøg med forskudte proksimale humerusfrakturer.

Baggrund og formål

Osteoporose udgør en vigtig medicinsk udfordring på verdensplan, og især for vores nordiske sundhedsvæsen, da osteoporose korrelerer positivt med høj alder. Patienter med osteoporose lider ofte af knoglebrud, hvilket resulterer i smerte og nedsat fysisk funktion for den enkelte, såvel som en stor belastning for sundhedsvæsenet og samfundet. Ifølge FN´s befolkningsafdeling er alderen af verdens befolkning stigende, og dermed også forekomsten af brud hos ældre. Den højeste forekomst er hos personer over 80 år, og den nordiske befolkning har den højeste forekomst af osteoporotiske knoglebrud i verden.

Typiske osteoporotiske knoglebrud er lårbenshals, ryghvirvelkompression, distal radius og proksimal humerus (PHF) frakturer, hvoraf de sidste ofte omtales som skulderfrakturer. Selvom der findes en retningslinje for bedste praksis vedrørende behandling af lårbenshals- og distale radiusfrakturer, er der ikke fastsat nogen sådan anbefaling for forskudte PHF hos voksne, og valg af behandling er stadig til diskussion. Selv om der er flere randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) for lårhals- og distalradiusfrakturer, er det højeste evidensniveau for PHF meget sparsomt og kommer hovedsageligt fra de nordiske lande.

Baseret på den nordiske erfaring med at udføre randomiserede kontrolledere studier med patienter med PHF og den høje forekomst af osteoporotiske frakturer i vores lande, blev NITEP-samarbejdet etableret for nogle år siden (Nordic Innovative Trial to Evaluate osteoPorotic Fractures, http://nitep.eu/en/team/).

I betragtning af den manglende dokumentation for effekten af operativ behandling af forskudte PHF hos voksne, og det faktum, at de fleste af de tidligere randomiserede kontrollerede studier er blevet udført i de nordiske lande, blev tydeligt, at det var påkrævet at udføre yderligere forskning på dette område, og en protokol til en nyt randomiseret studie, der inkluderede alle de nordiske lande, blev skrevet. Det nordiske DeltaCon-studie er et enkeltblindet multi-center randomiseret kontrolleret studie, der sammenligner to behandlinger: ikke-operativ versus operativ behandling med den populære omvendte total skulderprotese, undertiden kaldet Delta protese.
Det korte navn for studiet “DeltaCon” kommer fra Delta-protese og konservativ (Conservative) (ikke-operativ) behandling.

Dette studie undersøger den presserende mangel på viden om en hastigt voksende protese, der anvendes til behandling af proksimale humerusfrakturer: den omvendte protese. Den forventede effekt af dette studie i fremtidig behandling af patienter er, at den planlagte deltagelse af 150 patienter vil blive føjet til de nuværende ca. 500 patienter fra forskellige randomiserede studier i den seneste Cochrane opdatering fra 2015. Dette antal patienter vil føje ny viden til den eksisterende evidens.

Derudover er der ikke evidens for effekten af en af de hyppigst anvendte kirurgiske metoder, nemlig den omvendte protese. Ingen sådanne patienter er inkluderet i Cochrane-populationen af PHF’er. For nylig er kun et mindre randomiseret kontrolleret studie fra 2014 blevet offentliggjort, med 30 omvendte proteser versus 30 anatomiske hemi-proteser, og studiet konkluderede, at den omvendte protese havde et bedre resultat. Hvad angår den mest interessante sammenligning, nemlig operation med den omvendte protese versus ikke-operativ behandling, findes der så vidt vi ved ingen undersøgelser.

Flere tusinde kirurgiske procedurer med den omvendte protese er blevet udført i de seneste 10 år i Europa. I Sverige alene blev der udført 222 operationer i 2014–15, en øgning fra 46 operationer i 2012–13. Derfor kan den opdaterede viden fra resultaterne af dette studie ændre kirurgisk praksis og give patienterne mulighed for at få flere kvalitetsjusterede livs-år.

I det nordiske DeltaCon-studie anmodes alle, der afviser deltagelse, om skriftlig tilladelse til at indsamle data ved 3- og 12-måneders opfølgning, med henblik på at få oplysninger om forsøgets eksterne validitet, og hvorvidt resultaterne således kan generaliseres til alle patienter med denne type frakturer inden for vores definerede aldersgruppe.

Hypotesen for forsøget er, at den omvendte protese resulterer i et bedre funktionelt resultat og færre smerter sammenlignet med ikke-operativ behandling målt efter to år.

Forsøget vil blive gennemført i fire nordiske lande: Norge (fra 1. oktober 2018) og Finland, Danmark og Sverige (fra foråret 2019). Forskellen i tidslinjen skyldes et igangværende forsøg på PHF i disse lande, hvilket er baseret på et andet videnskabeligt spørgsmål, hvilket forventes afsluttet i foråret 2019.
Hovedforskerne er Tampere Universitetshospital, Finland (hovedforskerne er Antti Launonen og Ville Mattila) i samarbejde med Oslo Universitetshospital, Ullevål, Oslo, Norge (Tore Fjalestad).

Alle fire lande vil have en lokal afdeling, der sikrer fremdrift i studiet: lokale møder for alle deltagende hospitaler, en fælles retningslinje til behandling og rehabilitering af patienterne, og informationer om studiet på vores fælles hjemmeside NITEP-samarbejdet.

Resultater

Det primære effektmål i studiet er Quick-DASH (spørgeskema om funktionsnedsættelse af arm, skulder og hånd, DASH) ved to års opfølgning (kortvarig opfølgning).
Sekundære effektmål er Quick-DASH målt ved et år og fem års opfølgning (mellemlang opfølgning). Yderligree effektmål ved et, to og fem år: Visual Analog Skala (VAS) for smerte, grebsstyrke, Oxford Shoulder Score (OSS), Constant Score (CS), livskvalitet vurderet med 15D-skalaen, radiologisk analyse, sundhedsøkonomisk analyse og beregning af kvalitets-justerede leveår (QALY’er), samt komplikationer i behandlingen.

De primære og sekundære effektmål er baseret på vores tidligere erfaring med lignende studier, og er validerede effektmål til brug for forskning i PHF. Der er foretaget interviews af patienter med henblik på at involvere patienter i studiets design.

Forsøgets design er et superiority, enkeltblindet, multi-center og multinationalt randomiseret, kontrolleret forsøg mellem forskellige behandlinger for forskudte PHF. Forsøget er registreret hos www.clinicaltrials.gov med forsøgs-identifikationsnummeret NCT03531463.

Deltagere, Organisation og Samarbejdspartnere

Styregruppen består af forskere fra NITEP-gruppen (ledende professor Ville Mattila, ledende forsker i Finland MD, PhD Antti Launonen, begge i Tampere, og i Norge, MD, Ph.D. Tore Fjalestad). Alle data indsamles på en central server på Tampere Universitetshospital i Tampere, Finland.
Alle nationale afdelinger involverer en koordinerende ortopædkirurg/forsker og en projektfysioterapeut. Der vil være en ansvarlig ortopædkirurg og en fysioterapeut, som repræsenterer hvert deltagende sygehus.
Alle deltagende læger og fysioterapeuter på de forskellige hospitaler har forudgående for studiet fået undervisning, for at sikre en sammenlignelig opfølgningsmetode hos de randomiserede patienter.
Resultaterne indsamles online og sendes til den centrale server i Tampere efter godkendelse fra hospitalets patientsikkerhedsafdeling.

De deltagende ledende forskere er de mest erfarne eksperter på deres område, og dermed har det nordiske samarbejde et højt niveau af akademisk viden på dette felt, til at udføre dette store multicenter-studie.
Der er ph.d.-studerende tilknyttet studiet.